מהם גזי ההרדמה?
גזי הרדמה (חנקן תחמוצת, הלוטן, איזופלורן, דספלורן, סבופלורן), הידועים גם כחומרי הרדמה בשאיפה, ניתנים כטיפול ראשוני להרגעה טרום ניתוחית ותחזוקה של הרדמה משלימה לחומרי הרדמה תוך ורידיים (כלומר, מידאזולם, פרופופול) הגדרה. חומרי הרדמה בשאיפה נהנים משימוש קבוע בסביבה הקלינית הודות לתכונות כימיות המאפשרות החדרה מהירה של חומר לדם העורקי דרך מחזור הדם הריאתי בהשוואה למסלול המחזורי יותר של מחזור הדם הוורידי. המשמעות של השפעות טיפוליות מהירות מאפשרות אינדוקציה והפסקה יעילה של סדציה המושרה על ידי חומרים אלה, מספקת אמנזיה נאותה, הרדמה ותקופת החלמה מהירה יותר בטיפול לאחר הניתוח מאשר סוכני IV.
למרות שצוינו אך ורק עבור הסביבה הניתוחית, לתרופות אלו יש גם שימוש משמעותי מחוץ לתווית במסגרת טיפול קריטי כדי להקל על סבילות המטופל לאינטובציה אנדוטרכיאלית, אוורור מכני והליכים ליד המיטה. בדרך כלל, במקרים אלה, השימוש המומלץ בבנזודיאזפינים IV (מידאזולם, לוראזפאם, דיאזפאם) או פרופופול גורם לרמה זו של הרגעה. עם זאת, מחקרים עדכניים יותר חקרו את השימוש הקבוע בחומרי הרדמה בשאיפה, במיוחד בחומרי ההרדמה הנדיפים (הלוטן, איזופלורן, דספלורן, סבופלורן), כסוכני קו ראשון להרגעה טיפול קריטי. ממצאים ראשוניים מראים זמנים קצרים יותר עד האקסטובציה ומשכי שהייה קצרים יותר ביחידה לטיפול נמרץ; עם זאת, יש צורך במחקר נוסף של סוכנים אלה במסגרת זו
אינדיקציות של תווית ה-FDA
הרגעה טרום ניתוחית - ראשונית או משלימה; זירוז מהיר של הרגעה, מתן אמנזיה והרדמה במהלך פרוצדורות כירורגיות.
תחזוקת הרגעה פרי-אופרטיבית – תוספת; שומר על הרדמה לאחר הרגעה על ידי בנזודיאזפינים IV או פרופופול.
אינדיקציות מחוץ ל-FDA
הרגעה לטיפול נמרץ – ראשוני או נלווה; מקל על סבילות אינטובציה, אוורור מכני, נהלים ליד המיטה.
מנגנון פעולה
חומרי הרדמה בשאיפה פועלים לדכא העברה עצבית של נתיבים מעוררים הכוללים אצטילכולין (קולטנים מוסקריניים וניקוטינים), גלוטמט (קולטני NMDA) וסרוטונין (קולטני 5-HT) בתוך מערכת העצבים המרכזית (CNS) ומגבירים אותות מעכבים כולל תעלות כלוריד (קולטני GABA) ) ותעלות אשלגן כדי לספק רמה נאותה של הרגעה. סוכנים אלה מסווגים משנה הן לפי התכונות הכימיות שלהם והן לפי מנגנוני הפעולה האמינים:
גזים לא נדיפים:תחמוצת חנקן (N2O)
גזים נדיפים:halothane, isoflurane, desflurane, sevoflurane
ההבחנה העיקרית בין הגזים הלא נדיפים והנדיפים נבעה במקור מהתכונות הכימיות הספציפיות שלהם. לחומרי הרדמה לא נדיפים יש לחצי אדים גבוהים ונקודות רתיחה נמוכות, כלומר הם בצורת גז בטמפרטורת החדר, ואילו לחומרי הרדמה נדיפים יש לחצי אדים נמוכים ונקודות רתיחה גבוהות, כלומר הם נוזלים בטמפרטורת החדר ולכן דורשים מכשירי אידוי במהלך המתן. מאחר שסוכנים אלה פועלים על קולטנים רבים ושונים, כפי שתואר לעיל, ההבחנה הפיזיולוגית של תת-המעמדות הללו התבררה כקשה יותר. המחשבה הנוכחית מציעה כי חומרים לא נדיפים מעכבים בעיקר קולטני NMDA ואת איתות גלוטמט, בעוד שסוכנים נדיפים מגבירים את איתות GABA
מִנהָל
מתן כל גזי ההרדמה מתבצע באמצעות שאיפה. כפי שתואר לעיל, N2O הוא הגז הבלתי נדיף היחיד שניתן קלינית בטמפרטורת החדר במצבו הגזי, בעוד שהגזים הנדיפים של הלוטן, איזופלורן, דספלורן וסבופלורן הם נוזלים בטמפרטורת החדר הדורשים מכשיר אידוי למתן. בהשוואה לחומרים אחרים ב פרמקולוגיה, כאשר הבסיס לאינדקס הטיפולי הוא הזמינות הביולוגית של התרופה בסרום שנקבעה בנתיב הניהול (IV, PO, IM, SC), חומרי הרדמה בשאיפה הם ייחודיים בכך שיש להם נתיב מתן אחד ומספר גורמים, המפורטים להלן, שקובעים את המדד הטיפולי
ריכוז מכתשית מינימלי (MAC): משמש כמדד לעוצמה, המוגדר כ-% ריכוז הגז שנקבע לייצר חוסר תנועה לגירויים מזיקים ב-50% מהחולים. בעיקרו של דבר, ככל שה-MAC גבוה יותר, כך העוצמה של הגז למטרות הרגעה פוחתת.
ריכוז Alveolar (FA) לריכוז השראה (FI): משמש לקביעת מהירות האינדוקציה, עובד בסולם של 0 עד 1 כאשר ה-FA/FI יתקרבו ל-1 עם מתן הגז, כאשר 1 הוא שיווי משקל. הקצב שבו היחס לעיל מתקרב לשיווי משקל מייצג את מהירות האינדוקציה.
מקדמי חלוקה: משמש לקביעת מסיסות הגז הן בדם עורקי (דם לגז) והן ברקמות מפוזרות (מוח לדם). מקדמים אלו מייצגים את כמות הגז שיכולה להיכנס לדם ואת הכמות שיש להפוך לשיווי המשקל שיושג, ויוצרים קשר הפוך עם מהירות האינדוקציה (FA/FI). ככל שמקדם החלוקה גבוה יותר, כך ריכוז גבוה יותר שיכול להיכנס לדם או למוח, ועליו לזרום לאחור לאורך השיפוע הזה כדי להגיע לשיווי משקל, מה שגורם לקצב אינדוקציה איטי יותר.
לכל הסוכנים יש היבטים אישיים הנוגעים לניהול:
N2O:יותר מ-100% MAC, מקדם חלוקת דם לגז של 0.47, מקדם חלוקת מוח לדם של 1.1
Halothane:0.75% MAC, מקדם חלוקת דם לגז של 2.30, מקדם חלוקת מוח לדם של 2.9
איזופלורן:1.4% MAC, מקדם חלוקת דם לגז של 1.4, מקדם חלוקת מוח לדם של 2.6
דספלורן:6 עד 7% MAC, מקדם חלוקת דם:גז של 0.42, מקדם חלוקת מוח:דם של 1.3
סבופלורן:2.0% MAC, מקדם חלוקת דם:גז של 0.69, מקדם חלוקה מוח:דם של 1.7